ENVEJECER NO ES SINÓNIMO DE PERDER CALIDAD DE VIDA


Entidades promotoras: Ayuntamiento de Zambrana, Cuadrilla de Añana, Oskideta, otros agentes sociales

Áreas: Espacios al aire libre y edificios, Transporte, Participación y tejido social, Respeto e inclusión, Participación ciudadana y empleo, Comunicación e información

Población Destinataria: Población mayor

Ámbito territorial: Local

Ambito Localidad: Zambrana

Descripción:

La despoblación del medio rural junto con el envejecimiento de la población, el aumento de la tasa de supervivencia, el aumento de personas mayores que viven solas o acompañadas de otras personas mayores, los cambios en el modelo de familia que con disminución del potencial de cuidadores informales, y el deseo de muchas personas de seguir viviendo en su domicilio y en el medio, ha llevado a un aumento de las necesidades de este colectivo de personas mayores y plantea el reto de desarrollar nuevas acciones y recursos más innovadores y adecuados. Esta tendencia que se observa en la sociedad general se agudiza en mayor grado en el ámbito rural de araba.

La constatación de esta realidad y el momento de cambio con la aplicación de la Ley de Servicios Sociales 12/2008 del 5 de diciembre que establece el derecho subjetivo a los Servicios Sociales y la distribución competencial entre las diferentes administraciones vascas, atribuyendo a los ayuntamientos la competencia de los servicios sociales de atención primaria.

 

zambrana

 

Es por ello que nos planteamos la necesidad de mejorar la planificación y organización de los servicios de atención a las personas mayores del municipio.

Comenzamos por crear un grupo multidisciplinar (socio-sanitario) con un fuerte liderazgo político;

  • Medica atención primaria.
  • Enfermera atención primaria.
  • Trabajadora Social de Base.
  • Técnica de cultura. 

En este contexto, surge la necesidad de identificar a personas mayores de 65 años que viven solas o acompañadas de otras personas que hasta ahora, eran invisibles al actual sistema, es decir; al amparo legal de la Ley 12/2008 de Servicios Sociales.

FASES EVOLUTIVAS DEL PROYECTO:

fases evolu

Siempre atentos hacia tendencias de envejecimiento activo de la vieja Europa, vamos a intentar conseguir hacerles visibles a través de la implicación de nuestro grupo humano, valiéndonos de las nuevas tecnologías.

La toma de decisiones basada en la analítica avanzada de dato (proyecto Herri Smart EUDEL), nos permite actuar de manera PERSONALIZADA y directa a través de un USO RESPONSABLE DE UNOS RECURSOS ECONÓMICOS de unas arcas muy endebles (poco presupuesto, municipio limitado).

La Institución, es extremadamente conformista, nos aterra los cambios y aún más en el área social. Pero fuimos valientes, y avanzamos en un cambio social adaptado a las nuevas necesidades de la población.

Ponemos a disposición de la ciudadanía una serie de recursos de servicios sociales subjetivos y universales enfocados a paliar situaciones paliativas.

El auto precepción de la ciudadanía rural, SIEMPRE nos hace pensar que estamos mejor de lo que estamos y cuando siempre acudimos a la Administración en busca de ayuda, es porque estamos ante un drama sin reversión.

El Ayuntamiento de Zambrana, ha creado un escenario en que la administración pasa de ser reactiva a ser proactiva, acudiendo a una ciudadanía en situación pre frágil de manera personalizada, para evitar fragilidades futuras y consiguiendo un ahorro económico a la administración actuando de manera preventiva.

Podemos clasificar los factores que pueden determinar la presencia de fragilidad, en los siguientes grupos:

1. Criterios sanitarios: enfermedades crónicas, caídas de repetición, polifarmacia, ingresos hospitalarios.

2. Criterios funcionales: dependencia en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.

3. Criterios socioeconómicos: vivir sólo, viudedad reciente, bajos ingresos económicos, presencia o ausencia de cuidador y estrés vital.

4. Criterios mentales: depresión y deterioro cognitivo.

En definitiva, el joven de ayer frágil, es aquel que tiene disminuidas las reservas fisiológicas, de manera que se encuentra en una situación de mayor vulnerabilidad y por tanto mayor probabilidad de presentar episodios adversos (caídas, hospitalización...), y perdida de relaciones sociales, con riesgo de aislamiento social. Es un proceso dinámico y por tanto, existe un continuo desde la robustez hasta la fragilidad, desde la persona anciana sana y activa hasta la persona mayor con dependencia. No es un concepto estático ni absoluto, no todos los individuos son frágiles de la misma manera y además puede ser diferente en la misma persona según el período de tiempo.

En definitiva, presentamos en sociedad nuestro programa que crea una estrategia humana, en la que la administración se adelanta por fin, acudiendo a las personas de manera personalizada y valiéndonos de una herramienta tecnológica basada en la ciencia del dato que nos permite ofrecer a nuestros jóvenes de ayer una respuesta individualizada centrada en la persona.



Palabra: Rural, Personas mayores frágiles, Acompañamiento, Apoyo

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Objetivo:

El objetivo general es mejorar la calidad de vida de las personas mayores de 65 años que residen en municipios rurales, desarrollando actuaciones encaminadas a la prevención de situaciones de dependencia o mayor dependencia mediante la puesta en marcha de actividades y así fomentar la posibilidad de la permanencia de las personas mayores en su domicilio y en su medio social.

Objetivos específicos: 

  • Conocer la realidad individual de las personas mayores de 65 años del municipio, sus posibles necesidades y preferencias.
  • Concienciar a las personas mayores y a sus familiares sobre la importancia de participar activamente en la propuesta y participación en las actividades propuestas.
  • Realizar mejoras en la planificación y programación de recursos y actividades, según las necesidades y preferencias concretas detectadas.
  • Mejorar los años de vida saludable de los ciudadanos, reduciendo así años de vida con dependencia o dependencias altas que dificultad la permanencia en su domicilio y medio social.
  • Incrementar el conocimiento tanto en las personas mayores como de sus familiares respecto a los beneficios de realizar actividades preventivas y tener hábitos de vida saludable.
  • Ofrecer atención integral individual a las personas mayores en función de sus necesidades.
  • Promover espacios que favorezcan la creación redes y relaciones sociales entre las personas mayores del municipio.
  • Potenciar la participación social de las personas mayores en acciones específicas sobre temas de interés general como cuidado del medio ambiente, conocimiento y conservación del patrimonio cultural del municipio y mejora de los espacios públicos.
  • Promover en la ciudadanía, una visión positiva de la tercera edad.

 



Metodología:

Desde hace tiempo, en los contactos mantenidos entre el Ayuntamiento, Servicio Social de Base, Servicio de Animación y Centro de Atención Primaria, se ha visto que hay personas mayores del municipio que cada vez participan menos en actividades colectivas, mientras que la percepción es que cada vez, se encuentran en una situación más vulnerable.

Esta vulnerabilidad, se agudiza en los meses del crudo invierno rural, donde la actividad social se reduce a la programación cultural que el Ayuntamiento ofrece, no considerando la diversidad de capas sociales que conviven en el municipio, es por ello que actividades históricas como gimnasia de mantenimiento, taller memoria… se convierten en un espacio tremendamente heterogéneo, en la que se da una selección natural de los más capaces o aptos (jóvenes), desplazando a los usuarios que presentan síntomas de fragilidad (mayores).

Esto hace que los jóvenes de ayer (población de + 65 años del 20%), apenas cuenten con espacios propios activos, no existiendo programas de envejecimiento específicos en términos de amigabilidad en la generación de entornos facilitadores.

Desgraciadamente, la perdida de independencia hace que la población de nuestros jóvenes de ayer, se traslade hacia la capital del Territorio- Gasteiz-, que si cuenta con los recursos necesarios para desarrollar grandes oportunidades socio-sanitarias. Esto se traduce en PERDIDA DE POBLACIÓN EN EL MEDIO RURAL.

Por ello, la metodología busca sacar a la luz las necesidades concretas de estas personas. Para ello, se ha tenido en cuenta las características peculiares de este colectivo:
· La dificultad de reconocer los puntos vulnerables.
· Poco conocimiento de los factores de riesgo asociados a los aspectos vulnerables.
· Falta de cultura en la prevención de la fragilidad.


Crear grupo multidisciplinar:

Para poder analizar las necesidades concretas de personas mayores es de vital importancia analizar la situación de una forma integral. Por ello se ha de generar un grupo multidisciplinar compuesto por responsable del ayuntamiento, Servicios Social de Base, Servicio de Animación y Centro de Atención Primaria. Solo de esta forma se conseguirá poner en marcha actividades que mejoren la calidad de vida de la persona mayor. Este grupo será el encargado de fomentar el buen funcionamiento de todas las fases del proyecto. Con una obligada fuerte implicación política que haga labor de liderazgo.

Fomentar la participación

Conocer que se puede mejorar la calidad de vida es el primer paso para cambiar hábitos de vida y participar en actividades promovidas para ello. Por lo tanto, es importante atraer a mayor número de posibles personas a participar en la valoración que permite detectar necesidades individualizadas. De esta forma, además de conseguir mayor conocimiento concreto de las necesidades de las personas mayores, las personas que han participado elevaran el conocimiento y sensibilidad sobre su salud y bienestar y motivación para mejorarlo.

Valoración geriátrica integral (VGI)

La valoración geriátrica integral ayudará a conocer la existencia de la fragilidad e identificar los factores de riesgo que la pueden desencadenar es el primer paso en la mejora de la calidad de vida de la persona anciana.

Esta identificación hay que realizarla poniendo el foco en la mejora de la persona y en sus capacidades tanto actuales como futuras. Por ello, es vital que la valoración integral tenga en cuenta además de la visión técnica, la percepción de la persona respecto a sus problemas. Solo así se consigue que se implique en su cuidado y se podrán conseguir grandes resultados con intervenciones personalizadas.

Por todo ello, esta valoración y su PAP (Plan de Atención Personal) debería cumplir con los siguientes criterios:

1. Valoración integral de la persona a través de la herramienta InterRAI HomeCare (estándar de facto prescrito por las instituciones públicas vascas, tanto servicio vasco de salud como diputaciones forales)
2. Detección de área de mejora y las “necesidades”,
3. Priorización de los problemas detectados desde dos ángulos: técnico/estándar y humano/autopercepción
4. Determinación de los objetivos de intervención previstos (lo que no se puede medir no se puede mejorar) detectando la motivación clave y el elemento que funcione como palanca de cambio de la persona/familia para incrementar la probabilidad de consecución.

Para optimizar los tiempos de realización de la valoración y generación del plan de cuidados personalizados, además de proponer actividades colectivas enfocadas a cubrir necesidades de varias personas a la vez, es de vital importancia incorporar herramientas tecnológicas que permiten reducir en gran medida estos tiempos de análisis y conclusiones, como la que posee ubikare, herramienta única en el mundo.

Evaluación de los resultados y aprobación de las actuaciones

La evaluación se tiene que basar en los resultados objetivos conseguidos por las valoraciones geriátricas integrales realizadas, pero también se tendrán en cuenta los aspectos objetivos y subjetivos aportados por las personas que componen el equipo multidisciplinar. De esta evaluación se obtendrán propuestas de actividades colectivas e individuales que serían interesantes fomentar. Esta propuesta se presentará y aprobará por el ayuntamiento.

Socialización de las conclusiones

Las conclusiones obtenidas de la evaluación y las propuestas aprobadas se expondrán ante las personas que han participado (individualmente) y el resto de personas mayores (colectivamente), aumentando el conocimiento y reconocimiento de la importancia de la prevención en estadios de vulnerabilidad además de fomentar la participación en las nuevas actividades propuestas: Lugar de encuentro (para atacar riesgo de aislamiento social), taller ejercicio físico multi-componente (para atacar riesgo de caídas o pérdida de autonomía física) y taller estimulación cognitiva (para atacar riesgos cognitivos asociados).

Actividades preventivas puestas en marcha.

• Lugar de encuentro: Un espacio que tendrá lugar de Enero a junio y de octubre a diciembre, se realizará 2 veces por semana (martes y viernes,-coincidiendo con el pintxo pote-), en sesiones de 2 horas. Abierto para personas de más de 65 años, sin excluir a otras franjas de edad.
La clave de este espacio es la no concurrencia a ningún tipo de subvención, ya que el proyecto debe mantenerse en el tiempo por sí mismo, con independencia, sin servilismos a cuenta de un interés.

La actividad principal de este espacio se articula en torno a lo lúdico, lo cultural y la actualidad, con un modo de proceder pilotado por los propios asistentes.

El Ayuntamiento quiere ir más allá de crear un espacio cultural y de entretenimiento, pone como engranaje a este lugar de reunión a una dinamizadora, que tan solo acompaña la creación de una conciencia crítica constructiva, entre los mayores del municipio, estimulando la autogestión.

• Taller ejercicio físico multi-componente: se realizará semanalmente, en sesiones de 60/90 minutos de duración. A pesar de ser un taller grupal de 8 personas, se trabajará de forma personalizada e individualizada aquellas aptitudes que no estén tan desarrolladas o en las que haya un déficit (coordinación, fuerza, resistencia, higiene postural, equilibrio…). Además, cada una de las personas recibirán actividades para realizar en el domicilio, que podrán ser realizadas todos los días o de 3 a 4 días por semana depende la capacidad funcional de cada persona. Estas actividades prescritas se pondrán en conocimiento para juntar a su ficha médica a la enfermera/médica referente de atención primaria.

• Taller estimulación cognitiva personalizada: se realizará semanalmente, en sesiones de 60/90 minutos de duración. A pesar de ser un taller grupal de 8 personas, se trabajará de forma personalizada e individualizada aquellas aptitudes que no estén tan desarrolladas o en las que haya un déficit (Atención, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje y/o praxis). Al finalizar las sesiones, cada una de las personas recibirán actividades personalizadas para realizar en el domicilio durante los días que no haya sesiones, de tal manera que puedan continuar con la estimulación cognitiva personalizada desde el hogar.

Cada sesión de las mencionadas, conlleva asociada una ficha que realizaran los profesionales, indicando ratios de asistencia, interrelación entre las personas asistentes y un campo de observaciones.

Cada ficha, será analizada, respetando la LOPD de modo mensual por el grupo de trabajo del programa (alcalde, médica y enfermera, técnica cultura y trabajadora social).

Así como el lugar de encuentro es un espacio abierto a toda la ciudadanía, el taller de estimulación cognitiva personalizada y el taller de ejercicio físico multicomponente personalizado, lleva adscrito una prescripción de los profesionales (trabajadora Social y personal sanitario) que obedece a los siguientes criterios:

.- CRITERIOS DE PRESCRIPCION TALLERES

A/ Selección de pacientes

1.- Prioridad a pacientes frágiles que se han sometido a las valoraciones generales, excepcionalmente tienen cabida usuarias NO valoradas por recomendación médica.
2.- Prioridad a pacientes, que por determinadas circunstancias no encajan o no pueden acceder a otras actividades dentro y/o fuera del pueblo, o que consideramos en el equipo, que precisan relacionarse en el municipio para evitar aislamiento social.

B/ Ofrecimiento de Talleres
.- Estimación de beneficios, que cada uno de los usuarios seleccionados, puede obtener de cada uno de los talleres, ofertándoles en primera estancia el que consideramos más adecuado para su situación actual.
Para esto se le expone a cada individuo donde pensamos que tiene más necesidad de mejora, siempre desde la visión positiva de avanzar en mantener calidad de vida y no desde la visión negativa de su deterioro.
.- Aceptación por parte del usuario de la asistencia al taller que se le ha asignado.

C/ Seguimiento de la Actividad

.- Recogida por parte de los profesionales que imparten los talleres de la asistencia, actividades y evolución de las mismas con respecto a cada participante. Informe semanal de estos aspectos.
.- Seguimiento de la satisfacción y avance desde la opinión del propio individuo.

La satisfacción grupal e individual de los usuarios es manifiesta y podríamos decir que contagiosa ya que animan a otros a participar, tanto en los talleres de Actividad Física como en los de Estimulación Cognitiva y en el espacio más lúdico y social del Taller de Encuentro.

Re-evaluación de los resultados

Para poder medir el impacto positivo que ha generado este proyecto en la calidad de vida de las personas mayores es importante reevaluar a las personas mayores del municipio en un periodo de 6 meses desde el inicio de la actividad prescrita. Estos resultados se compararán con los obtenidos en la primera evaluación, además de incorporar a esta evaluación la parte subjetiva de los participantes a través de una encuesta de satisfacción. De esta forma tendremos medido el impacto que ha generado este proyecto en la vida de las personas mayores del municipio.



Estado Situación: En fase de Implementación

Participación: Si

EL PROYECTO PARA UNO MISMO: LA AUTOIMPOSICIÓN DE TAREAS COMO FORMA DE PARTICIPACIÓN ACTIVA.


Las dificultades que supone dejar de formar parte del mercado laboral de cara a la gestión del tiempo, la impugnación del rol tradicional asociado hacerse mayor, colocan a esta generación de los jóvenes de ayer en un papel en blanco que deben saber rellenar. El reto estriba en encontrar actividades que canalicen el deseo de continuidad de una identidad que se ve amenazada cuando desaparecen el referente sobre la que está construida.


Tras jubilarse, comprueban cómo la inercia que les podría generar la comodidad de saberse libres de compromisos les puede llevar hacia una apatía, que identifican con la muerte social, que no están dispuestos alimentar, por lo que adquieren una conciencia clara con relación a su necesidad de exigirse lo que la sociedad ya no les exige.


La autoimposición de deberes permite, en definitiva, adquirir una conciencia de autonomía en una libertad potencialmente anómica en la que quienes envejecen siente que podrían perderse sin objetivos.


Se contribuirá a que la retirada social de la producción reglada no implica el abandono de los valores de la productividad por parte de quienes se jubilan. Al contrario, aprovechemos su tiempo libre que no quieren que sea plenamente ocioso al identificar este término con una utilización del tiempo sin fines que le orienten.


La sabiduría, el conocimiento aplicado y el buen hacer de los jóvenes de ayer, les convierte en una fuente de conocimiento del patrimonio intangible del municipio. Es por ello, que el sector de los jóvenes de ayer forman parte activa en los procesos decisorios del Gobierno municipal a través del lugar de encuentro:



  • Intercambio generacional femenino tejiendo decoros de ganchillo para los arboles del Ayuntamiento el día internacional de la mujer. Las señoras mayores se ponderan enseñando a las chicas jóvenes este arte tradicional, hoy casi en deshuso.

  • Los labradores jubilados forman parte de un grupo de expertos del plan General de Ordenación Urbana del Municipio.

  • Jubilados colaboran con la actualización del catálogo de las redes de cada pueblo. Cotejando los proyectos con la realidad e identificando redes soterradas, no descritas en los finales de obra.

  • Proyecto Margo Art. El Ayuntamiento lleva a cabo un proyecto de murales que hablan de la identidad, en ellos se ilustra en las paredes profesiones y rituales del pasado no recogidas. Los jóvenes de ayer aportan testimonios y fotografías para recuperarlo.

  • Tomos de fotos del pasado del municipio. El Ayuntamiento editó 2 tomos con fotos del pasado de Zambrana (festejos, tradiciones, vino, labranza…) la gente mayor del municipio aportó las imágenes privadas para su digitalización y colaboró en su clasificación.




Evaluación: Multi-método: uso de un enfoque tanto cualitativo como cuantitativo.

La evaluación de la iniciativa se realiza de diferentes formas:



  1. El porcentaje de participación sobre la población mayor de 65 años.

  2. Identificación de las necesidades que tiene la población no dependiente pero frágil que se encuentra fuera del sistema para generación de nuevas actividades que ayuden a prevenir deterioro.

  3. Evaluación continua de las intervenciones por el equipo

  4. Evaluación objetiva de la mejora en la calidad de vida

  5. Satisfacción de los participantes a través de una encuesta de satisfacción


PARTICIPACIÓN 


Las actuaciones responden al objetivo general de mejorar la calidad de vida de las personas mayores de 65 años que residen en el municipio, desarrollando actuaciones encaminadas a la prevención de situaciones de dependencia mediante la puesta en marcha de actividades que fomenten las relaciones sociales y hábitos de vida saludables, y favorecer la permanencia de las personas mayores en su domicilio y en su medio social.


Tomando la población diana anteriormente indicada, el Municipio tiene una población total de 420 habitantes, de los cuales 70 personas superan los 65 años.


En octubre de 2018 tras una campaña de comunicación a la ciudadanía, se realizaron 33 valoraciones integrales (47,14 %). A fecha de hoy han pasado por los 3 talleres desplegados en el programa 50 de los 70 vecinos potenciales.


IDENTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS INVISIBLES


La evaluación o identificación de las necesidades se realizará a través de NAIHA (es un sistema basado en analítica avanzada de datos (más de 400 items)), que es la primera y única herramienta tecnológica en el mundo que puede realizar de manera automática un diagnóstico holístico social y sanitario de la persona. Esta primera evaluación se analiza posteriormente por el equipo multidisciplinar para adecuar más a la realidad de cada persona e incrementar la sensibilidad. De esta forma se ha conseguido:


-Todas las personas que han participado tienen un plan de cuidado integral, personalizado y preventivo.


-  Poner en marcha intervenciones grupales personalizadas. NAIHA y su apartado de Data Science es capaz de analizar de forma colectiva los resultados para poder proponer intervenciones grupales personalizadas.


De esta forma de las 33 valoraciones integrales realizadas en Zambrana se detectaron factores de riesgo que activaban la fragilidad y por lo tanto la necesidad prioritaria en concreto a trabajar con cada persona en intervenciones grupales personalizadas.


-       Estimulación cognitiva: 8


-       Estimulación física: 16


-       Estimulación social: 9


EVALUACIÓN CONTINUA DE LAS INTERVENCIONES


Para cada sesión realizada tanto en el lugar de encuentro como en los talleres cognitivo y físicos, el profesional que imparte la misma realiza un acta donde detalla la asistencia; resumen de la intervención; datos a destacar e incidencia (si la hubiera). Estas actas son analizadas por el grupo multidisciplinar y ayudan a tomar decisiones que mejoren el programa. Por ejemplo:



  1. La participación del taller de estimulación cognitiva estaba reduciendo antes de verano, se tomó la decisión de cambiar el profesional quien lo impartía. Ahora la asistencia es de casi 100%

  2. Una persona que acudía al taller de estimulación física tuvo un ictus por lo tanto se tomó la decisión de que hiciera doble sesión junto con el taller cognitivo.

  3. Se estaban incrementando las demandas para participar en el taller físico, pero por falta de espacio en la misma no se podía dar respuesta. Se decidió crear otro grupo en septiembre. 


EVALUACIÓN OBJETIVA DE LAS INTERVENCIONES PERSONALIZADAS


Al principio, a los 6 meses y posteriormente cada año se realiza una valoración específica de las capacidades físicas y cognitivas de los participantes con doble objetivo:


-  Adecuar las intervenciones que se están llevando a cabo


-   Motivar a los asistentes que continúan asistiendo a las mismas relevando la mejora/mantenimiento de su estado de salud a través de herramientas de valoración objetivas.


Los resultados que se han obtenido se pueden observar en el apartado IMPACTO.


ENCUESTA DE SATISFACCIÓN


Cada año se pasa una encuesta de satisfacción a todos los participantes.


A través de esta encuesta además de saber su nivel de satisfacción en general, sirve para detectar mejoras al programa a través de preguntas abiertas y valorar si el programa ha tenido impacto en la calidad de vida de los participantes. Ver en el apartado IMPACTO los resultados obtenidos.




Elementos innovadores: Enfoque innovador: La práctica da respuesta a un problema conocido con un enfoque innovador y/o metodología innovadora.

Innovación:

NUEVA ESTRATEGÍA QUE ABORDA EL RETO DEMOGRÁFICO, CON UN PROGRAMA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO


La despoblación del medio rural junto con el envejecimiento de la población, el aumento de la tasa de supervivencia, el aumento de personas mayores que viven solas o acompañadas de otras personas mayores, los cambios en el modelo de familia que con disminución del potencial de cuidadores informales, y el deseo de muchas personas de seguir viviendo en su domicilio y en el medio, ha llevado a un aumento de las necesidades de este colectivo de personas mayores y plantea el reto de desarrollar nuevas acciones y recursos más innovadores y adecuados. Esta tendencia que se observa en la sociedad general se agudiza en mayor grado en el ámbito rural de araba.


La constatación de esta realidad y el momento de cambio con la aplicación de la Ley de Servicios Sociales 12/2008 del 5 de diciembre que establece el derecho subjetivo a los Servicios Sociales y la distribución competencial entre las diferentes administraciones vascas, atribuyendo a los ayuntamientos la competencia de los servicios sociales de atención primaria.


En este contexto, Ayuntamiento de Zambrana, ha creado un escenario en que la administración pasa de ser reactiva a ser proactiva, acudiendo a una ciudadanía en situación pre frágil de manera personalizada, para evitar fragilidades futuras y consiguiendo un ahorro económico a la administración actuando de manera preventiva.


APLICACIÓN HERRAMIENTA TECNOLÓGICA 4.0 NAIHA


Como los recursos económicos de los municipios pequeños se limitan a soportar el levantar la persiana de la institución cada día, la utilización en nuestro programa de envejecimiento activo de tecnología avanzada, como es NAIHA, ha permitido en nuestro caso acortar los tiempos de análisis, evaluación y recopilación de datos estructurados. El reducir tiempo de dedicación del funcionariado, redunda en ahorro económico.


De este modo en 3 días, a través de 2 enfermeras, se pudo obtener para cada participante (33 en total) una evaluación con más de 400 items estructurados.Sin esta herramienta la evaluación que podríamos haber hecho sería más sencilla y por lo tanto no se hubieran detectado algunos signos de fragilidad (por ejemplo, los cognitivos leves…).


CREACIÓN GRUPO MULTIDISCIPLINAR-COORDINACION SOCIOSANITARIA-


La coordinación sociosanitaria es fundamental para abordar la atención a la población mayor en la que confluyen factores sanitarios y sociales.


El proceso de elaboración de este programa nos ha servido para poner en valor nuestro modelo de intervención.


Desde hace varios años se creó un escenario, rompiendo parcelas muy sectorizadas (área social y sanitaria) creando un órgano de encuentro entre la trabajadora social de basé y la médica de atención primaria. La colaboración se ceñía en la atención a personas y familias.


La colaboración que mantenemos y hemos mantenido durante estos años, está basada en la voluntad personal de las profesionales de ambos servicios. Nunca Osakidetza ha liberado al personal médico para estas labores de coordinación; si ha autorizado su participación.


Era una colaboración informal, en el sentido de que no existe un protocolo establecido, ni unas herramientas técnicas compartidas.


Se ha centrado en la atención de personas y familias cuando ha surgido una necesidad concreta o en situaciones de urgencia.


Es por ello, que nos vimos en la necesidad de establecer un sistema de coordinación entre el Servicio de Atención Primaria de Salud y Servicio Social de Base que facilite la intervención integral, prevención y evaluación de las intervenciones. Además se vio la necesidad de que existiera la implicación política con un fuerte liderazgo, que realice la labor de coordinación de los distintos agentes colaboradores.


Este grupo, fue añadiendo agentes como la técnica de cultura y de igualdad de género y aportaciones puntuales del párroco de la localidad de Zambrana y la asociación cultural ZABALATE.



Impacto: Bajo impacto: El impacto se ha medido solamente mientras la práctica estaba en marcha.

Impacto:

La medición del impacto generado se ha realizado en diferentes momentos:


- Detección de personas invisibles al sistema: Esta medición o valoración integral se realizó cuando el proyecto estaba en marcha y 6 meses posteriores. En esta medición se confirmó que la gran mayoría de las personas mayores del municipio tenían factores de riesgo de fragilidad asociada. En el gráfico cada persona está representada con un punto verde.


grafico


En la re-evaluación especifica que se realizó se vio que la situación de fragilidad detecta de las personas continuaba pero se aprovechó para pasar evaluaciones más específicas para que posteriormente se valorará el estado de salud de cada persona con más exactitud.


INDICADORES CUANTITATIVOS DE COGNICION Y ESTADO FISICO



6 meses posteriores a la re-evaluación se ha vuelto a hacer otra evaluación específica y los resultados que se han obtenido han sido muy positivos.



- Indicadores del estado cognitivos: Prueba del “test del reloj” condición TRO, en la cual se les pide a los usuarios que dibujen un reloj redondo, colocando todos los números y que las manecillas marquen las once y diez. La puntuación máxima en esta prueba es 10/10 y el punto de corte para la detección del deterioro cognitivo 6/10. Estos son los resultados obtenidos:grafico 2


Como podemos ver en la tabla dos de los participantes obtuvieron una puntuación menor a la del punto de corte, mejorando una de ellas significativamente (de 4 a 9 puntos). Por su parte, la segunda usuaria con baja puntuación mantuvo sus capacidades cognitivas.


- Indicadores del estado físico: Prueba de pies separados, semi tándem y tándem. Los usuarios tienen que aguantar el mayor número de posible de segundos en la posición indicada. Si los segundos suben es que su estado físico es mejor. Prueba de Sit&up se trata de cuantas veces puede sentarse y levantarse de una silla en 30 segundos. Cada vez que hacen más repeticiones su estado físico será mejor. Como se aprecia en los resultados todas las personas han mantenido o mejora su estado físico. Cabe destacar los resultados de los usuarios nº1, nº8, nº9 y nº 10.


grafico 3


INDICADORES DE SATISFACCION DEL USUARIO


25 personas han participado en la encuesta de satisfacción realizada. La puntuación media que ha obtenido el programa “envejecer no es sinónimo de perder calidad de vida” en su conjunto ha sido de 9,52 (escala de 1 a 10, siendo 10 la más alta).


En cuanto a la pregunta subjetiva de “¿Cree que su problema ha mejorado desde que comenzamos?” el 58% considera que mucho y el 29% Regular.
Respecto a “El trabajo realizado en las actividades me ha ayudado a darme cuenta de la importancia de cuidarme” el 67% considera mucho y el 33% Regular (nadie considera que poco). Y “Ahora cuido más todos los aspectos relacionados con mi bienestar” el 29% considera mucho y el 71% a veces. Estos datos son muy positivos, ya que, se ha conseguido interferir fuera de las intervenciones programadas en sus hábitos de vida, incentivando la prevención y el autocuidado y consecuentemente el retraso del deterioro.


Para terminar destacar que el 100% de los participantes considera que sus aportaciones al programa son tenidas en cuenta dentro del mismo (el 76% siempre y 24% a veces). 



Sostenibilidad: Sostenibilidad orgánica: la población destinataria ha sido capacitada para darle continuidad de manera autogestionada (sin necesidad de otros recursos).

Sostenibilidad:

INVERSIÓN DE HOY, AHORRO PARA MAÑANA


La apuesta del ayuntamiento en la inversión de recursos económicos en actividades preventivas es definitiva. Varios estudios ya han demostrado que un euro invertido en prevención (educación, física, adherencia al tratamiento médico, correcta nutrición, etc.) ahorra más de 7 euros de gasto sanitario/sociosanitario a medio/largo plazo en asistencia.


Hasta la puesta en marcha de esta iniciativa, el único recurso para personas pre-frágiles/frágiles (grado de valoración dependencia “0”) era el CRAD (Centro Rural de Atención Diurno) siendo su coste anual por persona de 7.500€. Actualmente el presupuesto destinado por el ayuntamiento para esta iniciativa es alrededor de 10.000€ en total, donde se benefician de la misma directamente más de 30 personas. Eso significa que solamente el retrasar la entrada de CRAD de dos de estas 30 personas un año, el ayuntamiento ha podido ahorrar recursos económicos.


Por ello, esta iniciativa es una inversión a largo plazo, ya que, aunque actualmente no existe un ahorro en los pagos de CRAD en un futuro sí que será.


MEJORA DE CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONAS MAYORES


Como se puede observar en las encuestas realizadas la autopercepción del bienestar de las personas participantes en el proyecto ha mejorado y la satisfacción general del proyecto es de 9,52 puntos, siendo 10 puntos el valor máximo y 1 el valor más bajo.


Esto se ha quedado reflejado también en el cambio de actitud de las personas mayores del municipio. Al principio el equipo multidisciplinar era quien tenía que empujar y motivar a las personas mayores a la participación. Ahora son ellos mismos, los mayores, quienes demandan la oportunidad de poder participar en las sesiones programadas. Fruto de esta demanda se ha tenido que ampliar la oferta en uno de los talleres, pasando de un grupo de 8 personas a dos grupos de 8 personas


CONTINUIDAD DE LA INICIATIVA


La continuidad del proyecto está asegurada también por la apuesta política del partido que está gobernando por mayoría. Aún y todo, la intención del ayuntamiento es estudiar la posibilidad de que los mayores que participen puedan co-pagar estas actividades.


Si esto no fuera poco, el ayuntamiento al realizar las valoraciones a las personas mayores de forma continua (mínimo cada año) tiene indicadores objetivos suficientes para poder valorar dentro de 3 años el impacto positivo real que generará el proyecto antes de las siguientes elecciones municipales. De esta forma, no importará el color político que gobierne en el municipio, con resultados objetivos, el proyecto seguirá en marcha. Este impacto positivo ya se está notando en la calidad de vida de los participantes como se ha explicado en el apartado de “impacto”.



Replicabilidad: La práctica ha sido transferida en otros lugares o regiones.

Esta práctica se ha replicado en el municipio de ZUIA (Territorio Histórico de Araba) y LARRABETZU (Territorio Histórico de Bizkaia). Ahora mismo existe el interés por parte del municipio de BERANTEVILLA (Araba), AGURAIN (Araba), GETXO (Bizkaia) y HARO (La Rioja) dentro de su estrategia de envejecimiento activo.


DESCRIPCIÓN DEL PROCESO:


La metodología detallada anteriormente, se ha de llevar el siguiente proceso de trabajo a cabo:


Creación del grupo promotor multidisciplinar


Para poder crear este grupo el primer paso es definir el líder del equipo. Es muy importante que esta persona cumpla los siguientes requisitos:


Autoridad suficiente como para la toma de decisiones a nivel municipal en tema de servicios sociales de atención primaria.
Ver la necesidad de mejorar los recursos existentes para las personas mayores pre-frágiles y frágiles leves.
La persona idónea en un municipio pequeño sería el alcalde y en los municipios más grandes el responsable político en materia de servicios sociales.


Una vez identificado esta persona, la misma tiene que identificar las personas que representarán las siguientes figuras:


JUAP del municipio
Trabajadora social de Base
Profesional de ubikare



1.1. Primera reunión del grupo promotor: definición de los bases


Los objetivos de esta reunión serán, por una parte, generar las bases para poner en marcha el proyecto, contextualizando en el municipio, y por otra parte generar un clima de confianza entre los miembros del grupo.


El guion de la reunión será la siguiente:
• Contextualización del proyecto por parte del líder, subrayando las causas por la cual este proyecto es importante para el municipio.
• Presentación de la herramienta tecnológica única de Ubikare, incidiendo en la capacidad de análisis macro y micro.
• Definición de la población objeto, en general, todas las personas mayores de 65 años. Es importante que se defina un número de valoraciones a realizar, teniendo en cuenta la representatividad de los datos que se obtendrían.
• Cerrar fases del proyecto con fechas concretas y responsables. Estas fases serán las siguientes:



  • Comunicación a la población objeto: El responsable será el líder

  • Captación de personas que quieran participar en el proyecto: El responsable será el líder

  • Valoración Integral Geriátrica: El responsable será ubikare

  • Reunión de resultados preliminares: El responsable será ubikare

  • Reunión de resultados finales y líneas de actuación: El responsable será el líder

  • Comunicación de los resultados a las personas participantes: El responsable será ubikare

  • Comunicación general, evento cierre: El responsable será el líder


1.2. Comunicación 


Para que el proyecto sea un éxito, lo más importante es generar atracción a la ciudadanía, en especial a aquellas personas mayores de 65 años, objeto del estudio. Por lo tanto, en esta fase tenemos que llegar a comunicar el comienzo de este proyecto a las personas mayores del municipio, explicando el objetivo de la misma. Hay múltiples vías de comunicación, pero la más efectiva sería él envió de una carta personalizada a todos los ciudadanos mayores de 65 años, en un lenguaje positivo, haciéndoles sentir que desde las instituciones también existe una inquietud hacia ellos y como mejorar su calidad de vida poniendo en marcha nuevos servicios enfocados a ellos. En pocas palabras, hacerles sentir protagonistas. Ver anexo I, ejemplo carta. 


Esta carta se preparará en el ayuntamiento y llevará el sello del mismo. En el mismo se comunicará como se podrán apuntar para tomar parte en el proyecto (se indicará tanto un número de teléfono como un email). En el ayuntamiento se definirá la persona responsable para resolución de dudas y para anotar todas las personas interesadas indicando:



  • Nombre y dos apellidos

  • Teléfono de contacto

  • Se informará que es preciso llevar a la valoración la historia personal de salud, indicando que podrán solicitar el mismo en el ambulatorio (es importante que el JUAP notifique en el ambulatorio que varias personas solicitarán esta información, para que se gestione de la mejor forma posible y no existan retrasos en su obtención).


Desde ubikare se facilitarán diferentes fechas disponibles para hacer las valoraciones integrales. El número de días a facilitar dependerá del número de personas que se estima realizar la valoración. Se aconseja indicar en la carta el tope de valoraciones que se realizarán, para que sea más exclusivo y atractivo. 


1.3. Captación 


Desde el envió de la carta hasta la primera fecha de la valoración integral geriátrica se dará un plazo de un mes aproximadamente. Durante este mes, los miembros del grupo promotor utilizarán sus medios cotidianos para promover la participación de las personas mayores en el proyecto: 



  • Medios de comunicación (redes sociales, página web, prensa, radio,…)

  • Trabajo cotidiano: 



  • Líder: en su día a día comunicar la posibilidad de participar en el proyecto a personas mayores como sus familiares en persona.

  • JUAP: invitación personal a pacientes objetivo que tenga en sus consultas

  • Trabajadora social de base: invitación personal a personas mayores o sus familiares que pueda tener contacto en su día a día.


Esta parte es la más importante. Sin la participación de un número considerable de personas, los resultados macro obtenidos no serán representativos y será difícil definir correctamente las acciones que se podrán poner en marcha desde una visión colectiva.


1.4. Valoración integral geriátrica (ver documento Anexo valoraciones integrales). 


Una vez cerrada la lista de las personas que quieren hacer la valoración se empezará con las mismas. 


Un día o dos antes el responsable del ayuntamiento que ha realizado la lista, llamará de forma recordatoria a las personas que van a realizar la valoración. En esta llamará se volverá a recordar que lleven a la valoración “la historia personal de salud”.


La valoración integral se realizará por una enfermera de UBIKARE a través de la plataforma tecnológica JULIA que está basada en InterRai HomeCare 9.1. En base a los resultados obtenidos UBIKARE preparará para cada ciudadano que ha realizado la valoración un informe personal de Bienestar y Salud en el que se detallan las necesidades detectadas junto con su priorización para mejorar la calidad de vida de la misma. En caso de que se apunte un matrimonio se convocarán una detrás de la otra. 


En todas las valoraciones realizadas, el participante tendrá que firmar el consentimiento sobre RGPD donde autorizará a todo el grupo promotor a utilizar sus datos personales en marco de este proyecto de forma confidencial. (ver documento anexo, Protección datos) 


1.5. Reunión de resultados preliminar 


Desde la fecha de la última valoración integral hasta la reunión se dará un plazo de tres semanas aproximadamente. Una semana antes de esta reunión, Ubikare enviará al grupo promotor el informe preliminar de los resultados, junto con los informes personales de Bienestar y Salud de los participantes. El objetivo de esta reunión será presentar datos macro de las valoraciones realizadas por parte de Ubikare y resolución de aspectos contradictorios que se detectaron en las valoraciones realizadas. Por lo tanto, el orden del día de la reunión será la siguiente:



  • Presentación de las conclusiones preliminares.

  • Resolución de dudas surgidas en la lectura del informe preliminar de los resultados e informes personales.

  • Definición y en la medida de lo posible resolución de aspectos contradictorios que se han detectado en la valoración integral o entre la valoración y el día a día del JUAP y la trabajadora social.

  • Los miembros del grupo solicitan a Ubikare otros algoritmos relacionales (análisis cruzado de diferentes datos) no consideradas en el informe preliminar y que consideran relevantes.

  • Definir fecha de la siguiente reunión de seguimiento. 


Se recogerá acta de la reunión. En esta reunión es muy importante definir las responsabilidades que cada miembro del grupo asume con una fecha límite. De esta forma en la siguiente reunión física de resultados preliminar se podrá presentar conclusiones finales junto con sus líneas de actuación. Entre estas dos fechas los miembros del grupo se comunicarán las veces que haga falta para aclarar todos los puntos conflictivos identificados. 


Es muy importante que todos los miembros del equipo participen en la reunión con una actitud constructiva. En la valoración integral se pueden identificar cuestiones nuevas que en el día a día no han podido observar ni el JUAP ni la trabajadora social o vice-versa. Por lo tanto, los miembros del grupo tienen que confiar en la profesionalidad del otro y sobre todo usar la escucha activa. 


1.6. Reunión de resultados final y líneas de actuación 


Desde la fecha de la última reunión presencial hasta esta reunión se dará un plazo de un mes aproximadamente. Una semana antes de esta reunión, Ubikare enviará al grupo promotor el informe final de los resultados. El objetivo de esta reunión será presentar el informe de resultados finales y definir líneas de actuación para combatir necesidades identificadas tanto de manera individual como colectivo. Por lo tanto, el orden del día de la reunión será la siguiente: 



  • Presentación de las conclusiones finales.

  • Resolución de dudas, si los hubiera.

  • Definición de planes de acciones colectivas e individuales. Ubikare por su parte, traerá una propuesta de planes de acción que servirá de base a la hora de esta definición. 


Se recogerá acta de la reunión. El líder del proyecto se comprometerá a elevar este plan de acción a donde corresponda, para ello, los profesionales de ubikare le facilitarán un presupuesto aproximado necesario para poder abordar el mismo. Si existiera algún problema con las líneas de actuación presentadas por el líder, el equipo promotor volverá a reunirse para adaptar el mismo hasta que se apruebe un presupuesto de líneas de actuación para mejorar la calidad de vida de las personas mayores pre-frágiles y frágiles leves. 


1.7. Comunicación de los resultados a las personas participantes de forma individual


En un plazo de dos semanas aproximadamente, los profesionales que han realizado la valoración integral geriátrica se reunirán (aproximadamente media hora) con cada participante para facilitar el informe personal de bienestar y salud e informar de los resultados obtenidos. Primero se fortalecerán los hábitos de vida buenos que tiene para que siga realizándolas. Además, se le expondrán las líneas de actuación que desde el municipio se pondrán en marcha, para mejorar aquellos aspectos de riesgo identificados y se le animará a que participe en las mismas, haciendo hincapié en los beneficios del mismo.


Para organizar estas reuniones ubikare informará a la persona del ayuntamiento encargada de citar a estas personas la disponibilidad que tiene. Esta persona llamará a los participantes para citar estos días. Como la vez anterior el día anterior les llamará de forma recordatoria. 


 1.8. Comunicación general, evento cierre 


Después de realizar todas las comunicaciones individuales a las personas participantes de forma individual se realizará un evento que cerrará el proyecto. El objetivo de este proyecto será divulgar los resultados macro



Reconocimientos:

Premio de Buenas Prácticas de Amigabilidad 2019


La Estrategia de Gobernanza y Desarrollo Municipal Inteligente- HERRISMARTIK 2020 de EUDEL es el despliegue en el ámbito local de la Agenda Digital de Euskadi 2020, mediante la cual el Gobierno Vasco pretende hacer suyo el reto de convertir las oportunidades que presentan las tecnologías digitales en una realidad en Euskadi, y que ésta sea una región de referencia en competitividad, bienestar, integración social y calidad de empleo, en la Europa del año 2020.


En el marco de colaboración con Gobierno Vasco para el despliegue de dicha Agenda, EUDEL ha estado trabajando durante 2016 en la orientación estratégica y la definición del plan de acción 2017-2020 para desarrollar en el ámbito municipal proyectos concretos de innovación en 3 ámbitos: administración electrónica/inteligente, gobernanza y municipios inteligentes.


El proyecto “envejecer no es sinónimo de perder calidad de vida” fue elegido como uno de los proyectos referentes en el ámbito de municipios inteligentes que utilizan innovación y mejora continua para mejorar la calidad de vida de sus ciudadanos.


 


Indicadores Buena Práctica
Innovación
Impacto
Sostenibilidad
Replicabilidad